כך הפסידה "מכבי" בעתירה להפסקת מימון תרופות יתום למבוטחיה

שלושה שופטי בג"צ – הנשיא אסתר חיות, אלכס שטיין וג'ורג' קרא – דחו אתמול (ד') פה אחד את עתירת מכבי שירותי בריאות שדרשה להפסיק לממן "תרופות יתום" לחולים במחלות נדירות, במסגרת הביטוח המשלים שלה, בטענה שעלותן גבוהה.

"מכבי" טענה כי ההוצאה הכספית שלה על תרופות יתום בביטוח המשלים זינקה ב-1,330% בשבע שנים, אבל השופט שטיין שכתב את פסק הדין קבע: "הקופה צברה רזרבה כספית משמעותית" וביכולתה לשאת בעלויות הללו. הקופה גם חויבה על ידי השופטים בהוצאות המשפט: לשר הבריאות ולמשרדו יחדיו 30 אלף שקל, לכל אחת משלוש קופות החולים האחרותה (כללית, לאומית ומאוחדת), שהיו משיבות לעתירה – 20 אלף שקל כ"א וכן לקואליציה למחלות נדירות בישראל ולקרן דולב לצדק רפואי שגם הן היו משיבות לעתירה – 20 אלף שקל, ובסך הכל 110 אלף שקל, הוצאות משפט בגובה חריג.

במהלך הדיון רמזה נשיאת העליון לקופת חולים מכבי לשקול למשוך את העתירה ואמרה: "עם כל הכבוד, אנו מציעים לשקול אם אתם עומדים על הגשת העתירה הזאת. אולי לא כדאי שייכתב פסק דין. המהלך הזה לא יוסיף חברים ל'מכבי'". אך הקופה התעקשה שלא למשוך את העתירה ובסופו של דבר הפסידה בה. בפסק הדין נכתב כי "בניגוד לטענתה של מכבי, בנקודת הזמן הנוכחית היא איננה סובלת מהצפה של חולים במחלות יתום נדירות אשר מממשים את זכותם להצטרף לתכנית הביטוח המשלים שלה".

"מכבי" היתה ב-2007 הקופה הראשונה והיחידה עד אז שהחליטה לכלול את תרופות היתום שאינן כלולות בסל התרופות במסגרת הביטוח המשלים שלה, וזאת לאחר שהמדינה החליטה לאסור על הכללת תרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוח המשלים. "מכבי" הניחה שהקופות האחרות ילכו בעקבותיה ויכלילו גם הן את תרופות היתום בביטוח המשלים שלהן, אך זה לא קרה ו"מכבי" נותרה היחידה המספקת את התרופות הללו במסגרת הביטוח המשלים.

במסגרת העתירה טענה הקופה כי בעקבות החלטתה להמשיך לספק את תרופות היתום במסגרת הביטוח המשלים גדלו הוצאותיה על התרופות הללו משישה מיליון שקל ב-2007 ל-74 מיליון בשנה שעברה. בעתירה דרשה הקופה לחייב את שר הבריאות להתיר לה להוציא מתכניות הביטוח המשלים שלה את תרופות היתום עבור מבוטחים חדשים, או לחלופין להורות לשר לחייב את הקופות האחרות לכלול בביטוח המשלים שלהן סעיף של תרופות יתום.

פסק הדין בן 15 העמודים קובע: "משרד הבריאות שקל את כלל השיקולים שעליו לשקול כאשר לא אישר ל'מכבי' להוציא את תרופות היתום ממסגרת הביטוח המשלים שלה, ובכלל זה את הנטל הכלכלי, הצורך הרפואי והחלופות העומדות בפני המטופלים".

השופט שטיין מתח ביקורת על "מכבי": "אותם 58 חולים שהצטרפו לתכנית הזאת במשך פרק זמן ארוך יחסית לא יצרו הצפה". תכנית השב"ן (הביטוח המשלים) של "מכבי" צברה רזרבה כספית משמעותית מתשלומי מבוטחים אחרים שרבים מהם הצטרפו לקופה לאחר שמצאו אותה אטרקטיבית, בין היתר בשל הזכאות הייחודית לתרופות יתום. "מכאן", ציין השופט שטיין, "אינטרס ההסתמכות של כל עמית ועמיתה, שבאין נסיבות תקציביות דוחקות ובהיעדר טעמים רפואיים המצדיקים את גריעת התרופה מרשימת התרופות של השב"ן - זכאי להגנה".

מול טענת "מכבי" כי הקופות האחרות אינן נושאות כמוה בנטל הזה, נאמר בפסק הדין: "הן נטלו על עצמן, בתיאום עם משרד הבריאות, לספק לעמיתיהן ולמצטרפים החדשים שירותי בריאות יקרים מאוד כדוגמת טיפולים אונקולוגיים וטיפולי פוריות נרחבים ואלה אינם מסופקים על ידי 'מכבי'".

עוד נאמר בפסק הדין: "בג"צ אינו נוהג להתערב בשיקולי הרגולטור (משרד הבריאות) אלא במקרים נדירים, כאשר החלטת הרשות, מושא העתירה, נפגמת בשרירות, באפליה, בחוסר תום לב, בשיקולים זרים, בהתעלמות משיקולים מהותיים, באי סבירות קיצונית אשר יורדת לשורש העניין, או בהפרת כללי הצדק הטבעי. פגמים אלה, כאמור, אינם בנמצא".

במהלך הדיון הובהר מצד באי-כוח שר הבריאות ומשרדו כי ההחלטה שלא להתיר לקופה לגרוע את מימון התרופות הללו מתכנית הביטוח המשלים התקבלה על ידי סגן המנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות מתוך סמכותו וכי הובהר למכבי לפני הגשת העתירה כי  הקופה כללה את אספקת תרופות היתום בתכנית השב"ן שלה מרצונה ומיוזמתה כדי לתמרץ הצטרפות של עמיתים חדשים לתכנית. השופטים גם קבעו כי תכנית השב"ן של מכבי צברה עתודת כספים העולה על חצי מיליארד שקל וזו אמורה לכסות חריגות תקציב והוצאות הנגרמות על ידי אירועים שלא ניתן לצפותם בנקודת הזמן הנוכחית. בהקשר זה הודגש כי תכנית השב"ן חייבת להתנהל כמשק סגור תוך שמירה על איזון בין ההכנסות לבין ההוצאות, כאשר שירותיה ניתנים "אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לעניין זה ממי שהצטרף לתכנית".

בהקשר זה כתב השופט שטיין: "הטענה של 'מכבי' שהיא עלולה להיות מוצפת בחולים (במחלות נדירות) ועלולה למצוא את עצמה במצב של חוסר ודאות באשר לחוסן הכלכלי שלה במקרה של הצפה בחולים במחלות נדירות שיזדקקו לתרופות יקרות, היא טענה שאין בה ממש ואם על כך מסתמכת העתירה, הרי מדובר בעתירה תאורטית.

"אם אכן יהיה איום על חוסנה הכלכלי של 'מכבי' עקב הרחבת הזכאים לתרופות יתום, אמור להתקיים דו שיח בינה לבין משרד הבריאות, שלא אמור להשאיר את 'מכבי' לבדה במערכה. ניתן אפוא לצפות כי בבוא העת, אם תחזית ההצפה תחל להתממש, השר או מנכ"ל משרד הבריאות ינקטו צעדים מתאימים כדי לעצור את ההצפה ולחלק את נטל אספקת תרופות היתום באופן שיקל על 'מכבי'".