בהיותו רופא מנתח בשנים שבהן שיעורי הצלחת הניתוחים לא היו גבוהים ובידו לא היו עדיין תכשירים אנטיביוטיים או אפשרויות ניטור מדויקות, הציע הכירורג האמריקאי ארנסט אמורי קודמן, Ernest Amory Codmanי(1940-1869), לדווח על טעויות ותקלות וללמוד כיצד הן באות לעולם.
הכירורג הצעיר הזה מתווה ומפרסם מסגרת להסתכלות על תקלות ברפואה. קביעה שאינה מקובלת, כמובן, על עמיתיו, שאינם טועים לעולם. הוא מסביר כי טעויות נובעות מחוסר ידע או יכולת ביצוע, שיפוט כירורגי לקוי, חוסר בציוד, ובנוסף אסונות כירורגיים שעליהם אין ידע או שליטה מספקת. גורמים אלה ואחרים הוא מבקש לפרסם לתועלת הציבור (!) וללמוד מהם דרכי מניעה.
ארנסט קודמן. צילם: ויקיפדיה
קודמן ניתח במו ידיו 337 חולים וב-123 מהם הוא אבחן תקלות וטעויות ובמשך שנים טרח ועקב אחרי החולים במקום מגוריהם. הוא חשב כי זכות החולה לדעת באיזה בית חולים ינותח ועל ידי איזה מנתח. בבית החולים שלו נמדדו טעויות ותקלות ונמצא כי מבין שלושה חולים מטופלים אחד ייפגע. הוא העלה על הכתב את הדיווח.
במאמר לזכרו שהופיע לאחרונה מצוטט מקרה אחד, מקרה מס' 77 אשר יגרום לצמרמורת אצל עורכי הדין ומומחים לרשלנות רפואית. קודמן כותב: "הטעות שלי היתה טעות של מיומנות כירורגית. קשרתי את צינור המרה, לא זיהיתי את הטעות בעת הניתוח והחולה נפטר". כאשר ביצע את הניתוח, הוא לא היה בתחילת דרכו או מנתח זוטר, הוא היה בעל הישגים רבים, ובית החולים שבו פעל הוא עד היום אחד מבתי החולים הטובים בעולם.
עמית לעבודתו היה הרווי קושינג, אחד מחלוצי ניתוחי המוח, הידוע לכל מי שעוסק בניורכירוגיה. קושינג אמר עליו כי הוא למעשה גדול הכירורגים של המאה. גם טעות של קושינג שגרם למות חולה פורסמה על ידי בית החולים. יש לזכור כי היו אלה ניתוחי המוח הראשונים בעולם ולא ניתוח במרכז מודרני ומצויד של ימינו. אבל, וכאן החלק העצוב בסיפורו של קודמן: העונש שהוטל עליו היה קשה, הוא פוטר מתפקיד מנהל המחלקה הכירורגית של בית החולים הידוע, הקים בית חולים פרטי, פרסם מידע שאסף במשך חמש שנים בבית החולים שלו וסיים את חייו בעוני.
בין ההמלצות העיקריות של קודמן: בית החולים חייב לבדוק את תוצאות הטיפול שלו ולהשוות לבתי חולים אחרים (במידה שהללו אכן יפרסמו את שלהם); בית החולים יודיע מה הם התחומים שבהם הוא מעולה וימליץ לא להגיע אליו לטיפול במקרים מסוימים שאינם בתחומו; הקצאת משאבים לא תושפע מבכירות הרופאים או מטעמים כלכליים; בית החולים יקדם בברכה פרסום כשלים. כל אלה, אומר קודמן, יהיו לא פופולריים בתחילה.
עיקרי ההמלצות של קודמן
קודמן נכשל בראיית העתיד כי רוב ההמלצות שלו לא רק שאינן פופולריות כיום אלא שבבתי החולים קיים מנגנון משומן להפצת מידע על הצלחות (לדוגמה, "אצלנו הושתל לראשונה קוצב לב ללא סוללות") וכן מנגנון נרחב, עתיר תקציב וכוח אדם העומד לרשות הנהלות בתי החולים בדמות מערכת משפטית, שתפקידה העיקרי הוא מזעור נזקי תביעות רפואיות וחינוך הצוות לתעד ולרשום – מהסיבות המשפטיות בעיקר – במטרה להיות מוגנים בעת צרה. לעומת זאת, מומחי בטיחות שהוכשרו לכך, בוגרי המגמות להנדסת גורמי אנוש, לא מועסקים על ידי בתי החולים, ולא רק בישראל. בארה"ב ובקנדה אותרו 12 בתי חולים בלבד שבהם מועסק במשרה מלאה מהנדס אנוש. בארץ רק בית חולים אחד מעסיק מומחית כזו ובמשרד הבריאות אין זכר למומחי בטיחות.
כריכת הספר "עדיין לא בטוח"
בשנת 2019 יצא לאור ספר שכותרתו "עדיין לא בטוח", הסוקר את תולדות הגישה לבטיחות רפואית, החל מאבות הרפואה שטענו כי "קודם כל אל תזיק" ועד לתקופה בה היו מודעים לשיעור התקלות והתמותה הגבוהה ובה בשעה דחו את מי שטען שיש ליטול ידיים ולשמור על היגיינה. בשנת 2000 פורסם הספר "לטעות זה אנושי", שהיה אבן דרך לגישה לבטיחות וכביכול הביא עימו מהפכה. אלא שבחינה מדוקדקת מראה כי אין ירידה ניכרת בשיעור טעויות גם לאחר נקיטת צעדי מנע. הבטיחות הרפואית הפכה מאידיאולוגיה לביורוקרטיה. הרגולטור, משרד הבריאות, עוסק בבקרה ובפרסום נהלים שרובם מנותקים מחיי המעשה או מחיבור בין המלצה לבין תִקצובה.
ויום אחד כל הארץ רועשת: עובר הושתל ברחם שלא אליו יועד ומומחי הפוריות מסבירים כמה זה בטוח ואיך זו רק "טעות אנוש" (אין טעות שהיא איננה טעות אנוש), ואם רק היתה בדיקה כפולה על ידי שני אנשי צוות, זה לא היה קורה. אלא שהמחקר והניסיון מלמדים אותנו שדווקא חלוקת אחריות ובדיקה כפולה, לה נדרש עוד איש צוות שדעתו מוסחת כל רגע על ידי הצורך לקיים את נהלי הבטיחות, זורעות את זרעי התקלה הבאה.
כיום, כך נראה, לא לומדים מהעבר אלא מתעלים את ההמלצות כדי שיתאימו למשפטנים, הנהנים העיקריים מ"רשלנות רפואית" של הרופא, האחות וצוותי הרפואה.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
