ישראל במקום הראשון בעולם בצריכת משככי כאבים נרקוטיים

צריכת משככי כאבים נרקוטיים בישראל בשנת 2020 מעמידה אותה במקום הראשון בעולם בצריכת אופיואידים, כך עולה מדו"ח מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל שהתפרסם אתמול (ב'). על פי הדו"ח, הצריכה בישראל של אופיואידים גבוהה אפילו יותר מזו שבארה"ב, שבה נרשמו כ-80 אלף מקרי מוות בשל צריכת משככי כאבים אופיואידים רק בשנת 2021.

צרכני אופיואידים במרשם – צעירים, בריאים ועניים

מחברי הדו"ח, פרופ' נדב דוידוביץ', ד"ר ינאי קרנצלר ואורן מירון, מצטטים ממחקר שפורסם בשנת 2021 על צריכת אופיואידים במרשם בישראל, ובעיקר התרופה פנטניל, החזקה פי 50 מהרואין, בקרב מטופלים בקהילה. על פי המחקר, עיקר הצריכה בישראל התרכזה בקרב בני פחות מ-65 ללא מחלות ממאירות. עוד עלה כי מאז 2014 רוב הגידול בצריכת אופיואידים הוא בקרב אנשים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך.

"נטילת אופיואידים לאורך זמן יוצרת עמידות לתרופה ומובילה לצורך מתמיד בהגברת המינון, תהליך שמגביר את הסיכון למנת יתר ולתמותה", הם כותבים. פנטניל נחשב לאחד האחראים למגיפת האופיואידים בארה"ב, שבגללה הוכרז השימוש באופיואידים במדינה כ"מצב חירום לבריאות הציבור" בשנת 2017.

פרופ' נדב דוידוביץ'. "מה שדרוש הוא תכנית אינטגרטיבית ברמה הלאומית". צילום: KhenM/ ויקימדיה

החוקרים מתריעים כי על ישראל לנקוט פעולות מיידיות להפחתת המרשמים הלא-מוצדקים לאופיואידים ולצריכתם. בין השאר הם מציעים להגביר את הפיקוח והבקרה; לדאוג לגישה לחלופות בטוחות יותר לניהול כאב; לשפר את הנגישות לקבלת טיפול, ובכלל זה הנגישות לשירותי בריאות הנפש ולשירותים סוציאליים; להרחיב את הנגישות לשירותים לטיפול בהתמכרות ולהפחתת נזק; ולפעול להפחתת הסטיגמה הקשורה לשימוש בחומרים ולהתמכרות.

פרופ' דוידוביץ', "מה שדרוש הוא תכנית אינטגרטיבית ברמה הלאומית. רק כך נוכל לצמצם את התוצאות ההרסניות של הגידול בשימוש באופיואידים ושל תמותה ממנות יתר, ולהעניק טיפול טוב יותר למי שזקוקים לו יותר מכל".

הפתרון: תוספת התוויית נגד לתוכנה לניהול מרשמים

כיוון שהמלצות להגבלת המרשמים לאופיואידים לא יושמו, מציעים מחברי הדו"ח פתרון פשוט, ללא עלות כלכלית: שיפור הגדרת ההודעות בתוכנת "קליקס" לניהול מרשמים קליניים.

המחברים מציינים שלצד ההודעה של התוכנה על התוויית נגד עקב אלרגיה כאשר מופק מרשם, קופות החולים יוסיפו הודעה בדבר התוויית נגד למרשמי פנטניל. על פי הצעתם, כדי למנוע התמכרות ונטילת מנות יתר, מרשם לפנטניל יסופק רק לחולים שהראו עמידות לשווה ערך של 60 מיליגרם מורפיום ליום למשך שבוע לפחות.

הם מציינים כי "כיוון שהגדרה זו קשה לחישוב בלי אלגוריתם, רוב הרופאים רושמים פנטניל בשלב מוקדם מדי של הטיפול. הודעה פשוטה יכולה לצמצם בחצי את הנפקת המרשמים בעלי התוויית-נגד לפנטניל, ובכך לתרום לצמצום התופעות השליליות הכרוכות בשימוש בו".

הכללת פנטניל בבדיקות שתן לגילוי סמים

צעד נוסף שעליו ממליצים מחברי הדו"ח הוא לכלול את התרופה פנטניל בבדיקות שתן שגרתיות לגילוי סמים. המחברים מסתמכים על הניסיון בארה"ב, שבו רק לאחר הוספת התרופה לבדיקה התגלה כי היא אחראית למרבית מקרי מנות יתר. "הוספת פנטניל לערכות הבדיקה יכולה לסייע לתקן את אומדן החסר בשיעורי ההתמכרות ומנות היתר הקשורות לשימוש בפנטניל", הם מציינים.

המטרה: מניעת התמכרות

"כל רופא טוב מבקש באמת ובתמים לסייע למטופל שסובל מכאב, והאופיואידים אכן מסייעים בשיכוך הכאב", מציינים מחברי הדו"ח ומוסיפים: "יצרני התרופות הללו משקיעים משאבים רבים בשיווקן ובקידומן, תוך שכנוע אנשי מקצוע כי מדובר בתרופות בטוחות, כי החשש מפניהן מוגזם וכי התמכרות נגרמת באשמת מטופלים לא אחראים. עם זאת, כשאדם מתחיל לצרוך תרופה נרקוטית בהמלצת רופא שהוא סומך עליו, ללא תכנית סדורה לניהול השימוש ולהפחתה הדרגתית של הצריכה ובלי תמיכה משפחתית וסביבתית להמשך ההתמודדות עם הכאב, הוא יכול להידרדר בנקל להתמכרות קשה".

כדי למנוע מצב דומה לזה שחוו ארה"ב, קנדה ומדינות נוספות במשבר האופיואידים של שנות האלפים, מונים מחברי הדו"ח צעדים שיכולים להגן על מי שפגיעים ביותר להתמכרות ולתוצאות השליליות של השימוש בתרופות אלו:

• שיפור הפיקוח על הנפקת מרשמים לאופיואידים ועל התוצאות השליליות של השימוש בהם, כגון התמכרות ונטילת מנות יתר. פרסום נתונים, כמעט בזמן אמת, בנוגע לשימוש בתרופות מרשם אופיואידיות. זמינות הנתונים תאפשר לקהילת המחקר של ישראל למלא את חלקה בניטור מגמות, בהערכת צעדי מדיניות ותכניות, בזיהוי נקודות תורפה ובהנגשת שותפויות, ולהמליץ על דרכים להתמודדות עם התופעה.
• הגדלת שיעורי הנתיחות לאחר המוות במקרים של חשד למנת יתר והקמת ועדות לבחינת גורמי התמותה.  עם זאת, השיעור הנמוך של נתיחות לאחר המוות בישראל מגביל את היכולת שלנו לעמוד על היקף התמותה ממנת יתר ועלול להטעות את מקבלי ההחלטות. קובעי המדיניות יכולים לבחון פתרונות אפשריים כגון הרחבת ההצדקה לנתיחות לאחר המוות במקרים שבהם יש חשד למנת יתר, או הקמת ועדות בין-מוסדיות לבחינת גורמי התמותה כדי להבין טוב יותר את הסיבות למקרי המוות שנחשדים כבעלי קשר לשימוש בחומרים ממכרים שעשויים לגרום למנת יתר.
• גיבוש פרקטיקות בטוחות יותר להנפקת מרשמים, כולל שימוש הולם בחלופות לפנטניל ולתרופות אחרות מבוססות אופיואידים, בייחוד אצל חולים בסיכון גבוה, למשל באמצעות מערכות לניטור הנפקת מרשמים, ולהטמיען תוך הסברה ושותפות עם בתי החולים, המרפאות הקהילתיות ובתי המרקחת וכן עם אנשי מוסדות ההוראה.
• עדכון חולים ובני משפחתם בזמן הנפקת המרשם ונטילת התרופה בדבר הסיכונים הכרוכים בהתמכרות; הכנת תכניות טיפול שכוללות צמצום של השימוש באופיואידים בקצב המשרת בצורה הטובה ביותר את צורכי המטופל; בדיקות חובה של מטופלים בקופות החולים בתקופת נטילת התרופה כדי לפקח על צריכתה.
• ניהול הטיפול בדרך שתביא בחשבון את התנאים הנחוצים להחלמה - בריאות הנפש וצרכים אחרים כגון ביטחון תזונתי, תמיכה משפחתית ודיור יציב. לשם כך יש להקים מערך תמיכה לטיפול בטראומה ובאי-יציבות חברתית שקשורים לסיכון גבוה להתמכרות, לתסמונת השימוש באופיואידים ולמנות יתר. יש לאפשר למטופלים נגישות לשירותי העזרה הסוציאלית של קופות החולים או עזרה סוציאלית אחרת ולשירותי בריאות הנפש. שירותי בריאות בעלי ידע על טראומה הם גורם מכריע בהפחתת הסיכונים הכרוכים בצריכת אופיואידים, בייחוד בקרב קבוצות בסיכון גבוה כגון נשים הרות, אנשים חסרי בית, אנשים שאין להם תמיכה בבית, אנשים בעלי היסטוריה של שימוש בסמים ואחרים.
• הגברת הנגישות הכללית למגוון גישות לטיפול בהתמכרות ולשירותים שמפחיתים את הנזק בשימוש באופיואידים, מערך תמיכה ודיור בתקופת ההחלמה וזמינות אוניברסלית של נלוקסון.